Questionnaire Soin Visage

Afin de vous offrir le soin le plus adapté à vos besoins, merci de compléter ce questionnaire.

Prénom

Nom

Adresse e-mail

Téléphone

Date de naissance

Jour

Mois

Année

Profession, autre activité, passions:

Type de soin souhaité

Soin visage classique

Massage visage

Cure anti-âge visage

Soin personnalisé (consultation préalable)

Objectifs et difficulté? rêve dans 5ans. (limite ou obstacle) solution en 3-4 étapes?

Douleur dans le corps et localisation, depuis quand, si régulière?

solutions essayé, durée et si résultat?

Choix chemins pour résultat

le plus rapidement possible

chemin sûr sans risque avec peu de douleurs

chemin avec

Qu'es ce que vous aimer et vous n'aimer pas dans un massage , ce qui est important pour vous(meilleur expérience, pire expérience?)

qu'es ce qui vous redonne de l'énergie?(vous rend heureuse) définition du bonheur.

qu'es ce qui est énergivore chez vous?(vous fait perdre votre énergie)

êtes vous stable et constente, ou perdez vous souvent les pédale sur votre équilibre et résolution?

Relation: territoire, transmission, sécurite maison. (amour, pro, perso, ami...)

Physique

comment vous vous sentez (physiquement / dans votre corps):

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Hygiène de vie

Activité physique

Cardio

Etirement

Renfo

Autre

Régulier ou pas, pourquoi perds pedale ou régularité, es ce plus bénéfique le soir, le matin? a quel moment serait le plus réaliste par rapport a emploi du temps?

Boissons:

Je bois -1litres/jour

Je bois + 1litres/jour

Je bois régulièrement par petite gorgé tout au long de la journée

Je bois de l'alcool souvent

Je bois de l'alcool occasionnellement

Je bois des soda

Je bois souvent des jus de légumes sans fibres

Je bois souvent des smoothies vert

Alimentation:

Je mange équilibré avec beaucoup de légumes

Je mange équilibré

Je mange à des heures régulières

Je mange souvent après 20h30

Je mange beaucoup de sucrerie

Je mange beaucoup de snack salé

Je n'arrive pas à être régulière à l'année

a quel moment sont les craquage et pourquoi?

Choix multiples

Je fume

Je consomme des drogues régulièrement

Je consomme occasionnellement des drogues

Sommeil:

Je dors comme un bébé environ 7h/nuit

Je me couche tôt (avant 23h)

J'ai beaucoup de mal à m'endormir

J'ai du mal à aller me coucher

J'ai souvent des réveilles nocturne toujours à la même heure

J'ai des réveilles nocturnes

Je dors très peu

J'ai l'habitude de me réveillé tôt

Emotionnel

INTENSITE DE STRESS:

manque pour être a 10

détail, pourquoi...

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